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關于印發《山東省醫療保障基金監督管理辦法(試行)》的通知

發布日期:2020-02-25 10:41 瀏覽次數:

關于印發《山東省醫療保障基金監督管理辦法(試行)》的通知


魯醫保發〔2019〕95號


各市醫療保障局:

《山東省醫療保障基金監督管理辦法(試行)》已經省局辦公會研究通過,現印發給你們,請結合當地實際,認真貫徹執行。


山東省醫療保障局

2019年12月3日





山東省醫療保障基金監督管理辦法(試行)


第一章 總則


第一條 為加強醫療保障基金監督管理,維護基金安全,提高基金使用效率,根據《中華人民共和國社會保險法》《山東省人民政府辦公廳關于打擊欺詐騙保維護醫療保障基金安全的意見》等有關法律、法規、規定,結合本省實際,制定本辦法。

第二條 醫療保障基金監管遵循公開、公平、公正原則,堅持預防與查處、激勵與處罰相結合。

第三條 本辦法適用于全省行政區域內醫療保障基金的管理、使用、監督。

本辦法所稱的醫療保障基金(以下簡稱醫?;穑┦侵赣舍t療保障部門管理的職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助等基金。

職工和居民大病保險、長期護理保險、職工大額醫療補助、公務員醫療補助以及其他醫療保障資金的監督管理,參照本辦法執行。

第四條 縣級以上醫療保障行政部門負責本行政區域內的醫?;鸨O管工作,健全醫?;鸨O督管理制度,完善醫?;鸨O管信息系統,加強基金監管稽核執法能力建設,嚴厲打擊欺詐騙取醫?;鹦袨?,切實保障醫?;鸢踩?。


第二章 監管內容


第五條 醫療保障行政部門行政監管與醫療保障經辦機構稽查審核應在各自職責范圍內做好醫?;鸨O督管理工作。

第六條 醫療保障行政部門對醫療保障經辦機構履行職責情況進行監督,主要內容包括:

(一)根據國家有關基金預決算制度、財務會計制度,建立健全醫?;饍瓤乜己?、監督審計、智能審核等內部工作機制。完善基金收支管理核算,嚴格醫?;鹬С鰧徍?;

(二)建立與醫藥機構談判協商機制,依法簽訂并全面履行醫保定點服務協議;

(三)依照協議約定對定點醫藥機構的服務行為開展稽查審核;

(四)依照協議約定對定點醫藥機構違約行為進行處理,需要給予行政處罰的,報告同級醫療保障行政部門;

(五)不得通過偽造變造證明材料等方式騙取、侵占、挪用醫?;?;

(六)法律法規和服務協議規定的其他事項。

第七條 醫療保障部門對協議定點醫藥機構(以下簡稱定點醫藥機構)及其工作人員提供醫療保障服務情況進行監管,主要內容包括:

(一)嚴格履行醫療保障管理規定和協議約定;

(二)按要求向醫療保障部門報送監管所需信息,并對信息的真實性和完整性負責;

(三)向參保人員及醫療救助對象出具醫藥費用詳細單據及相關資料;

(四)核驗參保人員及醫療救助對象的醫療保障有效憑證,做到人證相符;

(五)對涉嫌欺詐騙保的行為予以制止,并向醫療保障行政部門報告;

(六)不得偽造變造處方、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫療器械出入庫記錄、財務賬目等材料騙取醫?;?;

(七)醫療保障監管的其他事項。

第八條 醫療保障部門對參保人員及醫療救助對象使用醫?;鹁驮\、購藥情況進行監管,具體內容如下:

(一)持本人醫療保障有效憑證就診、購藥并主動出示,不得將本人醫療保障有效憑證出租(借)給他人;

(二)不得偽造變造證明材料等方式騙取醫?;?;

(三)醫療保障監管的其他事項。


第三章 預算管理


第九條 醫療保障部門應建立健全醫?;鸢踩熑沃?、風險預警機制、應對預案及要情報告等制度。

第十條 醫?;饑栏癜凑找幎ň幹颇甓仁罩ьA算并執行。遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,實行收支兩條線、納入財政專戶管理,分別建賬、分別核算、分別計息、??顚S?。

醫療救助資金應按照??顚S玫脑瓌t進行管理和使用。

第十一條 醫?;甬斈晔詹坏种r,所需資金按以下渠道籌集:

(一)建立基金風險金的統籌地區,由統籌地區按程序調劑安排;

(二)歷年滾存結余;

(三)申請同級財政給予補貼;

(四)其他資金來源。


第四章 協議管理


第十二條 按照合理布局、滿足需求、有進有出、動態管理、總量控制、有所增長、強化監管的原則,依據區域內醫藥服務資源、服務人口、基金支撐能力以及參保人員醫療需求等因素,科學制定定點醫藥機構區域布局規劃,并統一向社會發布。

第十三條 建立醫藥機構協議管理納入評估機制。根據對醫藥機構的類型、服務能力等評估情況,簽訂醫保定點服務協議,并實行定點醫藥機構分類管理,明確雙方的權利義務,規范醫保醫療服務行為。

服務協議應包括服務范圍、服務規模、服務質量、服務規范、費用結算、醫保支付標準、醫藥服務價格、藥品醫用耗材招標采購使用及貨款結算、醫療服務監管、數據信息對接、稽查審核、智能監控、違約處理、協議時限等內容。

第十四條 醫療保障經辦機構根據定點醫藥機構違約行為的性質和情節嚴重程度,分別或同時給予警示約談、限期整改、拒付費用、暫停結算、追回基金、暫停協議、解除協議等處理,可同時暫停醫保醫師服務資格、暫??剖医Y算等。

具有以下情形之一且情節嚴重的,可解除服務協議:

(一)以虛記費用、串換藥品或診療項目等方式,故意騙取醫?;鸬?;

(二)通過偽造醫療文書、財務票據或憑證等方式,虛構醫療服務“假住院、假就診”騙取醫?;鸬?;

(三)為非定點醫療機構、暫停協議醫療機構或其他機構提供醫?;鹳M用結算的;

(四)協議履行期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的;

(五)被吊銷《醫療機構執業許可證》或者《事業單位法人證書》《民辦非企業單位登記證書》《營業執照》的;

(六)拒絕、阻撓或不配合監督檢查的;

(七)其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。

對被解除協議的定點醫藥機構,3年內醫療保障經辦機構不得與其簽訂服務協議。

第十五條 醫療保障經辦機構要加強定點醫藥機構履行協議的日常管理,完善協議考核辦法,及時處理協議違規情形,增強協議約束力。


第五章 稽查審核


第十六條 醫療保障經辦機構根據醫保政策規定和服務協議約定,開展醫療保障基金稽查審核(以下簡稱稽核)工作,采取現場稽核、非現場稽核等方式,對定點醫藥機構和參保人員發生的醫療費用以及相關醫療服務行為,進行日?;?、專項稽核和重點稽核。

醫療保障經辦機構應當制定稽查審核工作計劃并實施日?;?。根據群眾投訴舉報、智能監控數據篩查等,對特定對象和內容進行專項稽核、重點稽核。

第十七條 醫療保障經辦機構開展稽核工作,可以行使下列職責:

(一)對被稽核單位的醫療文書、財務賬簿、統計報表、數據信息等進行核查;

(二)對與醫?;鹩嘘P的問題和情況進行調查;

(三)對與醫療保障有關的資料進行記錄、錄音、錄像、照相和復制;

(四)詢問相關人員并制作詢問筆錄;

(五)稽核期間,可暫停被稽核對象醫保結算。

定點醫藥機構和參保人員在接受稽核時,應予以配合,按要求提供所需資料,不得拒絕檢查、虛報、謊報、瞞報。

第十八條 醫療保障經辦機構實施稽核時,應當按照下列程序進行:

(一)根據稽核的內容、目的確定稽核方式,可以不事先通知被稽核對象;

(二)稽查審核時應有兩名或兩名以上的稽核人員共同進行,出示稽核通知書及稽核人員身份證明;

(三)對稽核情況制作筆錄,筆錄應當由稽核人員、被詢問人和被稽核單位法定代表人(或法定代表人委托的代理人)簽名或蓋章,拒不簽名或蓋章的,應注明拒簽原因;

(四)在稽核結束后,向被稽核對象反饋稽核結果,對發現存在違反協議行為的,提出處理意見,被稽核對象應當在限定期限內予以改正。

第十九條 醫療保障經辦機構稽核人員與當事人有直接利害關系的,應當回避。

第二十條 醫療保障經辦機構在稽核中發現的違規違約行為,應依據協議約定對協議定點醫藥機構進行處理;對涉嫌騙取醫?;疬`法行為,應及時報告同級醫療保障行政部門。

第二十一條 承擔醫療保障征繳職責的醫療保障經辦機構,負責對醫?;鹄U納情況進行稽核。


第六章 行政監管


第二十二條 醫療保障行政部門按照“雙隨機、一公開”方式對醫?;疬M行日常執法檢查。對群眾舉報投訴、上級部門交辦、社會媒體曝光、醫療保障經辦機構和其他部門移交的線索,進行重點檢查。

執法檢查采取日常檢查和專項檢查、現場檢查和非現場檢查等方式進行。省級醫療保障行政部門對重大違法線索,可組織開展行政區域內飛行檢查。

第二十三條 醫療保障行政部門可以委托基金監管執法機構開展日常執法檢查。

醫療保障行政部門可以聘請第三方機構對醫?;鹗罩Ч芾砬闆r進行調查。

第二十四條 醫療保障行政部門對醫療保障經辦機構、受委托的檢查機構遵守醫療保障法律法規的情況實施監督。

第二十五條 行政執法人員在執法檢查時不得少于兩人,并應當向當事人或者有關人員出示執法證件。

執法人員與當事人有直接利害關系的,應當回避。

第二十六條 醫療保障行政部門對醫?;饘嵤﹫谭z查,有權采取下列措施:

(一)查閱、記錄、復制與醫?;鹗罩?、管理相關的資料;

(二)詢問與調查事項有關的單位和個人,要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料,并制作詢問或者檢查筆錄;

(三)對隱匿、轉移、侵占、挪用醫?;鹦袨榧皶r予以制止并責令改正;

(四)對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以先行登記保存或封存。對先行登記保存的,在7日內作出處理;對封存的,在30日內作出處理。

第二十七條 醫療保障行政部門及其工作人員不得泄露當事人的個人隱私和商業秘密,不得將獲得的資料或了解的情況用于醫?;鸨O管以外的其他用途。

第二十八條 醫療保障行政部門可對本行政區域內醫保醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保個人等相關責任人,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫?;鹬С龅男袨?,給予行政處罰。

第二十九條 醫療保障行政部門對重大行政執法案件實行集體審議會議制度,重點審議重大行政執法行為主體、事實及證據、法律適用、執法程序、處罰裁量等事項。案件承辦機構及人員應當按照集體審議決定,履行法定程序,作出行政處理、處罰決定,并按照規定期限和程序向當事人送達行政處理、處罰決定書。

第三十條 醫療保障行政部門應責令騙取醫?;鸬膯挝缓蛡€人,退回騙取的醫?;?。

第三十一條 醫療保障行政部門對騙取醫?;鹬С龅膯挝缓蛡€人,原則上根據欺詐騙取金額,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款:

(一)金額在5000元以下的,處騙取數額2倍以上3倍以下罰款;

(二)金額在5000元(含)以上10000元以下的,處騙取數額3倍以上4倍以下罰款;

(三)金額在10000元(含)以上20000元以下的,處騙取數額4倍以上5倍以下罰款;

(四)金額在20000元(含)以上的,處騙取數額5倍罰款。

欺詐騙取醫療救助資金的,按照《社會救助暫行辦法》(國務院令第649號)規定,處以1倍以上3倍以下罰款。

第三十二條 醫療保障行政部門對存在主動退回、及時整改和社會危害程度較輕等情形的單位和個人,可以從輕、減輕或免予處罰。

第三十三條 單位和個人具有以下違法違規情形的,應當從重處罰。

(一)轉移、隱匿、銷毀相關證據資料,拒不接受執法檢查的;

(二)欺詐騙取數額巨大,造成惡劣社會影響的;

(三)組織、誘導他人騙取醫?;鸬?;

(四)其他嚴重危害醫?;鸢踩倪`法行為。

第三十四條 對騙取醫?;饐挝缓蛡€人涉嫌犯罪的,依法移送司法機關。對于已移送司法機關的欺詐騙保案件線索,醫療保障行政部門應當及時跟蹤案件線索辦理進展情況。

第三十五條 醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構和受委托的檢查機構及其工作人員違規違法、失職瀆職的,移交有關部門追責問責;構成犯罪的,依法追究刑事責任。


第七章 社會監督


第三十六條 醫療保障部門建立健全定點醫藥機構、醫保醫師、參保人的信用管理制度,規范醫藥機構、醫務人員的醫保服務行為,強化醫保信用管理約束力。

第三十七條 醫療保障部門將違反醫保規定和服務協議的定點醫藥機構、醫保醫師、參保人和其他相關責任人,納入嚴重失信“黑名單”,及時向社會公布,并納入公共信用信息平臺,實現跨地區、跨行業、跨領域聯合懲戒。

第三十八條 醫療保障部門應暢通社會監督渠道,及時受理、查處醫?;痤I域違法違規行為的投訴舉報。建立欺詐騙保舉報獎勵制度,鼓勵和支持自然人、法人和其他組織舉報醫?;鹗褂眠`法違規違約行為。

第三十九條 醫療機構、藥品經營單位等醫療保障服務機構、行業協會應當加強行業自律,積極參與醫?;鸨O督。

第四十條 醫療保障部門可設立社會監督員,廣泛聽取社會公眾對醫?;鸨O督工作意見和建議,發揮好社會監督作用。


第八章 附則


第四十一條 本辦法所稱定點醫藥機構,是指與醫保醫療保障經辦機構簽訂醫保服務協議的定點醫療機構和定點零售藥店。

本辦法所稱醫保醫師,包括定點醫療機構執業醫師(含可單獨執業的助理執業醫師)、藥師(士)、護師(士)和定點零售藥店執業藥師等。

本辦法所稱違法違規違約費用,是指單位或個人違反醫療保障法律、法規、政策規定及服務協議約定,導致醫?;鸩粦斨С龅馁M用。

第四十二條 追回退回的醫?;?,應根據《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》退回至相應的醫?;饘?,罰沒收入應按規定上繳國庫。

第四十三條 承辦醫療保障服務的單位,以及參與醫?;鸸芾淼牡谌綑C構,參照本辦法監管。

本辦法自2020年1月4日起施行,有效期至2022年1月3日。



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